Sólo para personas con discapacidad o de alto riesgo y complejidad.

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    ¿Es la primera vez que se atiende en MB Odontología? *:
    SiNo

    ¿Certificado de discapacidad - CUD? *:
    SiNo

    Tipo de Cobertura*:
    Diagnóstico médico*:
    Días de preferencia para asignación de turno:
    Horario de preferencia para asignación de turno*:
    Observaciones: