Sólo para personas con discapacidad o de alto riesgo y complejidad.

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¿Es la primera vez que se atiende en MB Odontología? *:
SiNo
¿Certificado de discapacidad - CUD? *:
SiNo


Tipo de Cobertura*:

Diagnóstico médico*:
Días de preferencia para asignación de turno:
Horario de preferencia para asignación de turno*:
Observaciones: